《西藏自治区医疗保障事业发展

“十五五”规划》解读

近期，西藏自治区医疗保障局印发《西藏自治区医疗保障事业发展“十五五”规划》（以下简称《规划》），现将《规划》出台背景和主要内容解读如下：

一、制定《规划》的背景和意义是什么？

医疗保障事关经济社会发展、和谐稳定大局和群众健康福祉。“十四五”时期，西藏医保制度不断完善，基金运行安全平稳，保障水平稳中有升，管理服务提质增效，有力推进了健康西藏行动实施，切实增进了各族群众健康福祉。我们建立实施基本医疗保险参保长效机制，西藏基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上；我们实现职工和居民基本医疗保险自治区级统筹，制度运行更加公平、更可持续；我们有序推进按病种分值付费支付方式改革、医药价格改革，医疗机构、医保基金和参保患者三方共赢局面进一步深化；我们始终保持基金监管高压态势，基金运行安全稳健；我们建立健全防范和化解因病返贫致贫长效机制，固边兴边保障坚实有力；我们全面落地跨省异地就医直接结算、“高效办成一件事”、医保基金即时结算，医保赋能医疗机构、医药企业高质量发展作用进一步凸显。

“十五五”时期是西藏同全国人民一道基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力的关键时期。医疗保障事业发展迎来多重政策利好叠加的发展契机，也面临内外部交织的新挑战与新要求。人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、三医协同发展和治理提出新的更高要求。为深入贯彻党的二十大和二十届历次全会以及西藏自治区第十次党代会和西藏自治区党委十届历次全会精神，全面落实党中央、国务院决策部署和西藏自治区党委、政府以及国家医保局关于医疗保障工作的要求，紧扣国家和西藏自治区“十五五”规划纲要以及《全民医疗保障“十五五”规划》，我们在广泛听取西藏各级医保部门、定点医药机构、参保群众代表等各方面意见建议基础上，起草了《规划》。《规划》是未来五年西藏医疗保障工作的任务书、施工图，是指导西藏医疗保障事业发展、制定重大政策、实施重点改革的依据。

二、制定《规划》的总体考虑是什么？

制定《规划》过程中，我们总体考虑以下几个方面。一是坚持提高站位、突出重点。坚持把党的领导贯穿医疗保障改革发展各方面全过程，锚定“四件大事”“四个创建”目标，主动融入和赋能经济社会发展大局和国家重大战略项目建设需求。二是坚持公平普惠、保障基本。发挥基本医保普惠性、基础性、兜底性保障作用，完善政策供给，尽力而为、量力而行，让医保改革成果更公平惠及全体人民。三是坚持问题导向、实事求是。聚焦短板弱项和瓶颈问题，立足实际、因地制宜，提出务实管用、针对性强的目标举措，确保规划可操作、能落地。四是坚持系统谋划、衔接协同。深化医保改革系统集成，强化医保与医疗、医药在体制机制方面的合理衔接，发挥医保战略购买作用，以政策协同提升“三医”联动整体效能。五是坚持守正创新、改革突破。紧跟实践发展，积极运用数字化、智能化等新技术，拓展医保应用场景，挖掘特色潜力，推动医保政策与藏医药传承创新发展深度融合，持续推进医保管理创新。

    三、《规划》的总体框架是怎样的？

《规划》分为11个部分39节。第一部分内容为总体要求。提出西藏“十五五”医疗保障事业发展的指导思想、发展目标，明确“基本医疗保险参保率”“职工医保参保人数占基本医保参保总人数比例”“职工和居民医保目录内住院费用基金支付比例”等9项主要指标。第二至十部分内容为重点任务。以解除各族群众疾病医疗后顾之忧为根本目标，以改革创新为根本动力，以确保基金和制度安全可持续为根本底线，结合西藏实际，分领域细化“十五五”时期重点举措，明确“健全多层次医疗保障体系”“建立长期护理保险制度”“深化三医协同发展机制”“强化严密有力基金监管”“加强医保基金运行管理”“优化医保经办体系”“完善信息平台基础设施”“拓展医保赋能应用场景”“夯实医保持续发展基础”等9个方面重点任务。第十一部分内容为组织实施。明确保障“十五五”规划有序落地实施的工作要求。

四、《规划》在主要指标设置方面是怎么考虑的？

我们主要考虑与《全民医疗保障“十五五”规划》指标相衔接，结合西藏医疗保障事业发展现状和趋势，合理谋划发展指标。一是既与“十四五”规划指标前后衔接又体现“十五五”时期新的特点。将基本医疗保险参保率、职工和居民医保目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品和高值医用耗材金额占比继续纳入“十五五”时期发展目标，确保规划实施的连续性。同时，结合“十五五”时期改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖率、职工和居民医保基金累计结余可支付月数纳入“十五五”时期发展指标。二是指标选取更加聚焦精细管理、提质增效和便民惠民。将职工医保参保人数占基本医保参保总人数比例纳入“十五五”时期发展指标，主要考虑这既是顺应人口变化和就业形态多样化的必然要求，也是体现参保结构优化、衡量保障质量提升的关键标尺，可以有效推动从以往单一的参保“规模”向参保“质量”指标转变。将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入“十五五”时期发展指标，主要考虑这既是改变传统事后人工审核结算模式、提升基金精细化管理水平的客观需要，也是扩大医保基金即时结算覆盖范围、提升医保基金拨付效率的有力举措，可以更好推动实现医保基金“预付+即时结算+年度清算”的高效闭环结算链条，持续减轻医药机构资金周转压力、更好赋能医药机构高质量发展。

五、结合实际，《规划》在支持藏医药产业和服务国家重大战略项目方面有什么考虑？

《规划》立足西藏实际，锚定“四件大事”“四个创建”目标，从“小切口”入手，找准“十五五”时期医保工作与经济社会发展大局的切入点和融合点。在支持藏医药产业发展方面，明确提出将充分发挥医保政策对藏医药发展的支持和杠杆作用，构建覆盖广泛、支付优化、价格合理、监管有效、服务便捷的藏医药医保综合支持体系。稳步将符合条件的国药准字藏药、医疗机构制剂、中（藏）药饮片、藏医耗材等按程序动态纳入医保支付范围。探索符合藏医特色的医保支付方式。在医疗服务动态调整过程中统筹关注藏医类医疗服务价格，优化新增项目审核流程，优化藏药挂网价格管理。构建适应藏医药特点的医保监管机制，加强医保与藏医药主管部门协同监管。鼓励基层提供藏医药服务，全面提升藏医药服务的可及性与群众获得感。在服务国家重大战略项目方面，明确提出将围绕雅下水电工程、川藏铁路、新藏铁路等国家重大工程建设项目，针对性制定参保服务、待遇衔接、经办服务、定点医药机构规划等专项方案。支持参建人员参加项目所在地基本医疗保险，开通参保缴费绿色通道服务，实现“应参尽参”“应保尽保”。结合项目建设带动人口增长因素，统筹规划区域定点医药机构资源配置，确保项目参建人员及时获得高质量医疗保障。优化异地就医直接结算服务，提升项目所在地周边定点医药机构跨省直接结算效率。联动项目建设单位、属地医保部门、周边医药机构，建立多方协同保障机制，及时解决参保缴费、待遇享受等问题，以坚实的医疗保障护航国家重大工程建设项目顺利推进。

六、《规划》印发后，如何保障高质高效落地实施？

《规划》实施是一项系统工程。一是强化组织领导。建立职责明晰、衔接顺畅、协同高效的规划实施机制，明确牵头领导、责任单位、时间节点和实施路径，压实主体责任，确保各项任务有序推进、落实到位。二是强化监测评估。健全规划实施监测评估体系，组织开展中期、末期总结评估，定期跟踪重点任务进展和主要指标完成情况，及时优化调整政策措施，提升规划实施效能。三是强化部门协同。注重加强与卫生健康、财政、税务、人力资源社会保障、公安、民政、市场监管、药监、农业农村等部门的沟通协调，促进信息互通共享，健全部门协同机制。