《关于建立职工基本医疗保险门诊共济

保障机制的实施办法》的政策解读

为进一步健全我区互助共济、责任共担的城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，按照自治区党委、政府关于深化医疗保障制度改革任务部署，2021年12月，自治区人民政府办公厅印发了《关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》（以下简称《实施办法》）。

一、制定出台《实施办法》的背景

我区职工医保自2001年建立以来，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊特殊疾病，个人账户保障门诊小病和购买药品的费用支出，职工医保的个人账户在当时推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要存在保障功能不足，结余资金过多，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用的现象。按照国家和自治区党委、政府决策部署，自治区医保局会同有关部门在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，起草了《实施办法》，经自治区党委、政府同意，自治区人民政府办公厅印发了《实施办法》。

二、《实施办法》的主要内容

《实施办法》共7章26条，按照完善制度、引导预期，人人尽责、人人享有，尽力而为、量力而行的原则，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，实施个人账户家庭共享，建立健全职工医保门诊共济保障机制。主要涉及以下四个方面的改革内容：

第一，实施普通门诊统筹制度，在已经全面建立城乡居民医保普通门诊统筹制度的基础上，此次改革将职工医保参保人员普通门诊费用也纳入职工医保统筹基金报销范围，待遇支付向退休人员倾斜，补齐了我区职工医保普通门诊保障短板。职工医保普通门诊统筹报销政策为：参保人员一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊就医，政策范围内医疗费用达300元（退休人员210元）起付标准以上、3000元最高支付限额以下的医疗费用纳入报销范围。具体报销比例为：参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员70%、退休人员80%；在三级定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员60%、退休人员70%。起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人负担。职工医保参保人员因住院或认定门诊特殊病前7天符合规定的门诊检查、治疗费用纳入住院或门诊特殊病费用报销。自治区医保和财政部门将根据门诊统筹制度实施情况和医保基金运行情况，适时调整待遇政策。《实施办法》同时要求各地（市）要根据城乡居民基本医疗保险运行情况，在确保基金收支平衡基础上，报自治区医保部门同意后，同步调整完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付线、封顶线、报销比例等待遇政策，逐步提高保障水平。

第二，改革职工医保个人账户，建立普通门诊统筹制度不额外新增参保人员和参保单位缴费负担，通过改进优化个人账户计入办法实现，将在职人员单位缴费中划转进入个人账户资金和调整退休人员划转比例资金统一纳入统筹基金，用于建立门诊共济保障机制，提高参保人员门诊待遇。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，按照本人参保缴费基数的2%计入。继续对退休人员执行不缴纳医保费用政策，退休人员个人账户由统筹基金按每人每年3600元定额划入。调整个人账户结构后，增加的统筹基金用于保障普通门诊统筹，我区职工参保人员每人每年可享有3000元的门诊报销待遇。

第三，建立和实施个人账户家庭共享。为更好满足参保人员本人和家庭日常购药需求，允许参保人员个人账户用于支付本人及配偶、父母、子女等近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及可支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。

第四，发挥改革系统集成的效能。立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性购买作用，一是支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施健康西藏战略。三是发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务、医院处方外配等工作，逐步开展特殊慢性病按人头付费工作，整体提升保障功能。四是完善国家医疗保障信息平台西藏平台的落地应用，实现普通门诊费用异地就医直接结算，解决参保人员“跑腿、垫资”问题。

三、《实施办法》出台的重大意义

《实施办法》的执行将实现职工医保门诊医疗费用从个人积累保障模式向基金共济保障模式的转变，补齐我区职工医保普通门诊费用保障的制度短板。通过现有政策实施制度转轨来建立新的保障机制，不新增参保单位和人员缴费，亦不会对我区职工医保基金造成风险，将原来需要参保人员支付普通门诊费用也纳入报销范围，实施个人账户在家庭成员之间的共享，达到了提升制度效能，支持基层医疗服务机构发展和支持医疗资源利用，优化基层医疗服务资源配置。总的成效是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻参保人员特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。