关于印发《西藏自治区医疗保障扶贫工作实施方案（2019-2020年）》的通知

藏医保〔2019〕97号

各市（地）医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康委、扶贫办：

为坚决打赢我区脱贫攻坚战，切实发挥医疗保障工作在精准扶贫精准脱贫工作中的托底作用，确保2019年全区基本消除绝对贫困人口、2020年实现全部脱贫摘帽、与全国一道全面实现小康社会，自治区医疗保障局、财政厅、民政厅、卫生健康委、扶贫办联合制定了《西藏自治区医疗保障扶贫工作实施方案（2019-2020年）》。现印发给你们，请认真组织实施。

西藏自治区医疗保障局                               西藏自治区财政厅

西藏自治区民政厅                           西藏自治区卫生健康委员会

西藏自治区扶贫开发办公室

2019年3月21日

西藏自治区医疗保障扶贫工作实施方案（2019-2020年）

为认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神和《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》（中发〔2018〕16号）、《国家医保局 财政部 国务院扶贫办关于印发<医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018－2020年）>的通知》（医保发〔2018〕18号）、《自治区党委 人民政府关于印发<西藏自治区打赢深度贫困地区脱贫攻坚战三年行动计划>的通知》（藏党发〔2018〕18号），进一步做好我区建档立卡贫困人口、特困人员等农牧区贫困人口医疗保障工作，着力提高农牧区贫困人口医疗保障水平，缓解贫困人口因病致贫因病返贫，完善细化医疗保障扶贫工作政策措施，推动工作有效落实，现就我区医疗保障扶贫工作制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中全会和中央经济工作会议、中央第六次西藏工作座谈会、全国扶贫开发工作会议、“三区三州”脱贫攻坚座谈会精神，贯彻习近平总书记关于治边稳藏的重要论述和一系列重要指示批示精神，把打赢脱贫攻坚战作为重要政治任务，重点聚焦我区贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农牧区贫困人口医疗保障受益水平，确保2019年全区基本消除绝对贫困人口、2020年实现全部脱贫摘帽、与全国一道全面实现小康社会，夺取脱贫攻坚的全面胜利。

（二）任务目标

农牧区贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。

——实现农牧区贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到100％。

——基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。

——医疗救助托底保障能力进一步增强，农牧区贫困人口年度住院自付合规医疗费用在规定限额内救助比例不低于70%。对因病致贫的特殊困难人员逐步加大救助倾斜力度。

——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农牧区贫困人口目录外个人费用负担。

——医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

（三）基本原则

坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。

坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺，过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。

坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。

坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强制度政策协同；加强医疗保障扶贫与健康扶贫相衔接，协同解决深度贫困地区医疗资源不足问题，提高贫困人口医疗服务利用可及性；坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。

二、保障对象

本《实施方案》中的农牧区贫困人口是指经扶贫部门认定的建档立卡贫困人员和民政部门认定的农牧区特困人员。

三、保障措施

（一）完善可持续筹资政策，实现贫困人口应保尽保

1．稳步提高城乡居民基本医疗保险筹资水平和医疗救助政府补助水平。合理提高城乡居民医保个人缴费标准，继续加大政府补助力度。

2．将农牧区建档立卡贫困人口作为医疗救助对象，实现农牧区贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助全覆盖，其中对特困人员参保缴费给予全额补贴，对农牧区建档立卡贫困人员参保缴费给予定额补贴，农牧区贫困人口有多重困难参保身份的，缴费补贴按照就高不就低的原则确定，资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决。

3．结合全民参保计划的推进，各市（地）、县（区）要着力提升经办服务能力，做好贫困人员身份标识、组织参保和信息采集等工作。同时，配合有关部门做好农牧区贫困人口参保代缴工作，加强信息共享和数据比对，并在信息系统中做好精准标识，确保农牧区贫困人口参保率达100％，实现应保尽保。

（二）实施综合保障措施，提高贫困人口待遇水平

1．公平普惠提高城乡居民基本医保待遇，一是根据《西藏自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（藏政发〔2018〕35号）精神，全面推进城乡居民基本医保制度整合，均衡城乡保障待遇。二是对贫困人员实行先诊疗后付费制度。贫困人员在统筹区域内定点医疗机构就诊就医发生的合规医疗费用，仅需支付按规定应由个人承担部分；对贫困人员符合规定的住院医疗费用提高5％的报销比例，切实提高贫困人员医保待遇，减轻贫困人员就医垫资压力。

2．加大大病保险倾斜支付力度。重点聚焦贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜支付政策。

3．加大医疗救助托底保障力度。完善重特大疾病医疗救助政策，确保年度救助限额内农牧区贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70％。对贫困人口实施倾斜性医疗救助政策，提高年度救助限额，普通医疗救助限额较原有规定提高4万元，达到每年10万元；在此基础上，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，实行重特大医疗救助，救助限额较原有规定提高5万元，达到每年20万元。对重特大疾病亟待解决的个案不受封顶线限制，充分利用社会救助协调工作机制，及时组织召开医疗救助专题会议，根据救助对象困难程度等因素一事一议、专题研究、限时解决。切实降低贫困人口就医负担，在严格费用管控、规范转诊和集中定点救治的基础上，对城乡居民基本医疗保险和大病保险支付后自付费用仍有困难的建档立卡贫困户和农牧区特困供养患者，加大医疗救助和其他保障政策的帮扶力度。

（三）使用适宜技术，促进就医公平可及

1．落实基本医疗保障范围规定。落实国家关于基本医保药品目录和新版基本药物目录政策，及时将国家谈判准入药品和符合规定的康复项目纳入我区基本医疗保险支付范围。

2．建立完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算平台建设，实现资源协调、信息共享、结算同步，为农牧区贫困人口看病就医费用结算提供便利，解决贫困人口为报销医疗费用跑腿垫资的现象。进一步推进医保跨省异地就医住院费用直接结算工作，对有异地就医需求的贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医备案登记和就医结算等服务，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。

（四）优化基层公共服务，加强医疗服务管理

1．提高基层医保经办管理服务能力，贫困地区要指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。

2．将农牧民孕产妇在各级定点医疗住院分娩和新生儿抢救治疗发生的医疗费用纳入基金支付范围，实行100%报销。加强对贫困地区慢性病、常见病的防治，开展专项行动，降低因病致贫返贫风险。

3．大力实施家庭医生签约服务，不断提升家庭医生签约服务覆盖率。要更加注重医疗费用成本控制，提供使用适宜的基本医疗服务，切实降低农牧区贫困人口医疗费用总体负担。

4．完善定点医药机构服务协议管理，健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出和医院等级评审挂钩。全面开展医保智能监控，不断完善医保信息系统，提高医保基金使用效率。

四、工作要求

（一）加强组织领导，抓好贯彻落实

各市（地）医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务，强化一把手负总责的领导责任制，明确责任、尽锐出战、狠抓实效。要将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进，积极会同扶贫、财政、民政、卫健等部门结合实际制订医疗保障扶贫具体实施方案，建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制，确保各项扶贫政策落实落地。

（二）坚持现行制度基本标准，确保政策执行到位

各市（地）要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识统一到中央的决策部署上来，既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能；贯彻落实精准方略，创新医疗保障扶贫机制；坚持严格管理，确保基金长期平稳可持续。

严格按照中央第三巡视组脱贫攻坚专项巡视反馈意见和自治区党委要求，对医疗保障扶贫领域出现的全兜底、过度保障等问题全面自查，采取有效措施，在2019年3月30日前按照自治区政策规定及时规范整改，并做好衔接和平稳过渡。各市（地）、县（区）在现有医保制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施探索，要在2019年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

（三）建立专项工作调度机制

做好农牧区贫困人口身份标识，建立贫困人口专项管理台账。统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度，加强农牧区贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，按县（区）、市（地）、自治区三级定期汇总报送数据，加强医疗保障扶贫工作督导检查。

（四）深入开展医疗保障扶贫作风专项治理

将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决贯彻中央、区党委脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实，考核评估不严格等问题。防止形式主义、官僚主义，加强工作实效，切实减轻基层工作负担。

（五）加强典型宣传和风险防范

深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策以及自治区党委、政府关于打赢深度贫困地区脱贫攻坚战的部署，宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。

五、做好医疗保障扶贫政策的统筹衔接工作

本《实施方案》有关政策规定，将根据自治区脱贫攻坚工作的新决策、新部署和我区城乡居民基本医疗保险制度整合工作的新进展、新情况适时进行调整。