西藏自治区医疗保障局曝光台

2024年第一期曝光典型案件（5例）

一、西藏日喀则市江孜建藏医院违法违规使用医保基金案

2024年4月，西藏日喀则市江孜县医疗保障局收到举报线索，反映江孜建藏医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，江孜建藏医院存在伪造医学文书、串换项目、重复收费等9类违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金120566.88元（其中认定欺诈骗保金额2284.72元）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定和《西藏自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，当地医保部门作如下处理：1.追回该院违法违规使用的医保基金120566.88元；2.处欺诈骗取医保基金3倍行政罚款，共罚款6854.16元；3.暂停定点医疗机构服务协议6个月；4.责令该医院限期整改。

二、西藏林草堂医药有限公司工布映像店违规使用医保基金案

2024年3月，林芝市医疗保障局对林草堂医药有限公司工布映像店进行检查时，发现该药店存在串换药品、账实不符、管理不规范等违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定和《基本医疗保险定点零售药店服务协议（2024年）》约定，当地医保部门作如下处理：1.追回违法违规使用的医保基金85447元；2.处违法违规使用医保基金2倍行政罚款，共罚款170258元；3.暂停医保服务协议6个月。

三、拉萨市眼病防治研究所鑫圣附属诊所违规使用医保基金案

2024年3月，拉萨市医疗保障局根据举报线索对拉萨市眼病防治研究所鑫圣附属诊所使用医保基金行为进行检查。发现该诊所存在违反诊疗规范过度诊疗行为，涉及违规使用医保基金228032元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《西藏自治区医疗保障领域行政处罚裁量基准（试行）》规定和《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，当地医保部门作如下处理：1.责令退回违规使用医保基金228032元；2.处违规使用医保基金1倍行政罚款，共罚款228032元；3.拒付2024年1月1日至2024年2月29日未结算的涉及违规使用医保基金248221元；4.责令限期整改。

四、山南市早康诊所违规使用职工医保统筹基金案

2024年1月，根据自治区医疗保障局下发的疑似违规结算数据，山南市医疗保障局对山南市早康诊所进行了现场检查，发现该诊所员工以参保人身份违规冲顶消费职工医保门诊统筹基金，涉及违规使用医保基金24708.25元。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定和《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（门诊类）》约定，当地医保部门作如下处理：1.追回违规使用的医保基金24708.25元；2.累计暂停医保服务协议9个月。3.要求该诊所对存在问题进行全面整改。

五、孕产妇阿某冒用他人医保凭证就医案

昌都市贡觉县孕产妇阿某长期在林芝市居住（户口一直在昌都市）,2023年12月15日在林芝市健民医院住院分娩，因其在林芝市未进行参保缴费（但实际上在昌都市的亲属已在昌都市为其缴纳2023年度医保），住院分娩时冒用其小姑子桑某医保凭证进行住院，冒名使用医保统筹基金7528.4元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，昌都市贡觉县医疗保障局和林芝市医疗保障局分别对参保人和就医医院作出相应处理。