西藏自治区医保局  人力资源社会保障厅

关于执行《国家基本医疗保险、生育保险

和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险

创新药品目录》（2025年）的通知

各地（市）医疗保障局、人力资源和社会保障局，自治区社会保险管理局、医疗保障服务中心、药品采购服务管理中心，自治区人民政府驻内地各办事处社保局：

为认真落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）要求，进一步提高我区参保人员用药保障水平，规范基本医疗保险、生育保险和工伤保险用药管理，结合我区实际，就有关事项通知如下。

一、落实2025年药品目录的执行要求

（一）明确执行时间。我区自2026年1月1日起执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称新版药品目录）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称商保创新药品目录）。《西藏自治区医疗保障局、人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（藏医保〔2024〕67号）同时废止。

（二）统一执行标准。全区统一执行新版药品目录，各地（市）不得自行制定目录或用变通的方法调整目录内药品品种、备注、甲乙分类等内容，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。自治区医疗保障服务中心、自治区社会保险管理局要根据新版目录调入调出药品情况调整更新信息系统，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实新版药品目录管理要求，保证新版药品目录及时落地。

（三）加强支付管理。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。

（四）抓好执行重点。一是各地（市）要指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品。确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。各地（市）医保部门应简化程序、优化流程，按季度组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评价结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。二是各地（市）医保和人力资源社会保障部门要配合自治区医保局和人力资源社会保障厅建立目录内药品配备情况监测机制，要以新版药品目录为基础，借助国家医保信息平台、药品追溯码、医保药品云平台等渠道，收集、完善、维护、报送本行政区域内医保药品配备、流通、使用信息，加强对我区医保药品配备使用情况的精细化管理。三是要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议管理机构协议管理，将合理配备、使用目录内药品的有关要求纳入协议管理，积极推动新版药品目录落地执行。四是医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构应于2026年2月底前召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保证临床诊疗需求和参保患者合理用药权益。各地（市）于2026年3月底前将定点医疗机构召开药事会有关情况及时上报自治区医保局和人力资源社会保障厅。

各地（市）医保部门要组织医疗专家对目录调整情况进行解读，提高医疗机构、医务人员对目录内新增药品的了解。

二、扎实推动谈判药品落地

（一）准确把握谈判药支付标准。新版药品目录公布的472个谈判药品(含竞价药品，下同)，按全国统一的医保支付标准执行，医保支付标准包括了医保基金和参保人员共同支付的全部费用。竞价药品的支付标准是医保对同一通用名药品的基金支付基准。新增的国家集中带量采购中选药品以我区中选价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和国家组织集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。59个谈判药转为常规目录管理的药品支付标准按自治区药品采购平台挂网价作为医保最高支付限价，实际销售价格高于平台挂网价的，高出部分统筹基金不予支付；实际销售价格低于平台挂网价的，以实际销售价格作为医保统筹基金支付标准。对于本次目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各地（市）医保部门要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。

按照《国家医保局、国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号）和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药落地。

（二）深入推进“双通道”管理。要认真落实《西藏自治区医疗保障局、西藏自治区卫生健康委员会关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理工作的通知》(藏医保〔2021〕95号)要求，国家公布的472个协议期内谈判药品和59个谈判药转为常规目录管理的药品继续全部纳入我区“双通道”管理，并根据国家医保药品目录谈判药品的调入调出情况对我区“双通道”管理的药品进行调整。认真落实《关于做好国家基本医疗保险谈判药品门诊用药保障工作的通知》(藏医保〔2023〕53号)要求，自治区医保局将根据新增国家谈判药品情况，组织专家论证评审后及时公布我区新增国谈门诊特殊药品。各地(市)医保部门要做好谈判药品“双通道”管理与现行住院、门诊特殊病、国谈门诊特殊药品支付、普通门诊等政策衔接，进一步提升“双通道”工作管理的规范化、精细化水平。要加强“双通道”药店准入工作，进一步提升“双通道”药店的覆盖率。

各地（市）医保部门要进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。

（三）落实新增药品挂网工作。自治区药品采购服务管理中心要督促相关企业加强目录内药品的供应保障，及时响应医疗机构药品采购和患者临床用药需求。要指导相关药品企业于2025年12月底前完成医保新增药品在省级药品集中采购平台上挂网工作。谈判药品的挂网价格不得高于新版药品目录确定的支付标准；谈判药品协议期内如有同通用名药品上市，挂网价格不得高于新版药品目录确定的支付标准。参与现场竞价的企业，在支付标准有效期内，挂网价格不得高于竞价时的报价（具体企业、药品及报价按国家医保局要求另行通知）。

三、进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接

商保创新药品目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。商保创新药品目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行。相关商业健康保险保障范围内商保创新药品目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。

各地（市）医保部门要会同有关部门积极推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药品目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。有条件的地（市）可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药品目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测；探索开展商业健康保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

四、继续执行我区民族药品目录

（一）在执行新版药品目录民族药基础上，执行《西藏自治区调整增补的民族药品目录（2025年）》。2025版民族药品目录品种总数为103种，与2024版相同，无新增品种。

（二）在执行新版药品目录中药饮片基础上，执行《西藏自治区基本医疗保险中药（藏药）饮片目录（2025年）》。2025版中药（藏药）饮片目录已经按规定程序完成调整，新增补1个品种，总数达到287种。

（三）执行新版医疗机构制剂和中药配方颗粒目录。2025版医疗机构制剂和中药配方颗粒目录已经按规定程序完成调整，医疗机构制剂目录新增补15个品种，调出10个品种，总数达到1399种；中药配方颗粒新增补28个品种，总数达到532种。

各地（市）医保和人力资源社会保障等相关部门要高度重视新版药品目录和商保创新药品目录执行工作，在实施过程中，要加强宣传，正确引导社会舆论，营造良好的社会氛围，确保新版目录及时、精准、有效落地。在组织落实过程中，如遇重大问题请及时向自治区医保局、人力资源社会保障厅报告。

附件：1.国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）

2.商业健康保险创新药品目录（2025年）

3.西藏自治区调整增补的民族药品目录（2025年）

4.西藏自治区基本医疗保险医疗机构制剂目录（2025年）

5.西藏自治区基本医疗保险中药（藏药）饮片目录（2025年）

6.西藏自治区基本医疗保险中药配方颗粒目录（2025年）

自治区医疗保障局     自治区人力资源和社会保障厅

2025年12月26日