关于进一步做好定点零售药店纳入

职工医保门诊统筹管理的通知

藏医保办〔2023〕28号

各地（市）医疗保障局，局属相关部门：

为进一步贯彻落实好《西藏自治区人民政府办公厅印发〈关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法〉的通知》（藏政办发〔2021〕36号）《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）要求，持续深化职工医保门诊共济保障机制改革，进一步畅通医药服务供给渠道，有效释放改革红利，现就进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作通知如下。

一、高度重视定点零售药店纳入门诊统筹管理工作

零售药店纳入门诊统筹管理是职工医保门诊共济保障机制改革重要惠民举措，对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。各地医保部门务必提高政治站位，统一思想认识，积极做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作，提升参保人员就医购药的便利性、可及性，不断释放医保改革红利。

二、积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务

按照定点药店属地管理原则，各地（市）医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，具备开展门诊统筹联网直接结算条件，能够在医保信息平台上传和同步药品“进销存”数据，能够按照医保部门制定的编码规则完成药品对码工作。各级医保经办机构要优化定点零售药店开通门诊统筹服务的申请条件，完善办理流程，全面受理符合条件的定点零售药店申请，组织开展评估，对通过评估的及时签订补充协议和开通门诊统筹服务。

三、明确定点零售药店门诊统筹支付政策

（一）门诊统筹基金支付范围。参保人员凭定点医药机构处方（含电子和纸质）在开通门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用纳入普通门诊统筹结算报销范围，由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额执行与我区一级定点医疗机构相同的医保支付政策，提供门诊统筹服务的处方用量和期限严格按照《处方管理办法》《长期处方管理规范（试行）》执行。一个自然年度内在定点医疗机构和定点零售药店产生的普通门诊统筹起付标准和最高支付限额合并计算。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

（二）门诊统筹基金支付标准。定点零售药店提供门诊统筹服务的医保目录内药品以自治区药品采购平台挂网价（以下简称“平台挂网价”）作为医保最高支付限价。实际销售价格高于平台挂网价的，高出部分统筹基金不予支付；实际销售价格低于平台挂网价的，以实际销售价格作为医保统筹基金支付标准，以下情况除外：

1.协议期内谈判药品（含竞价药品）、医保支付标准试点药品，执行国家和自治区统一制定的医保支付标准。

2.国家和自治区集中采购药品（包括同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药、中药饮片），以集采中选价格作为医保支付标准。

3.未在自治区药品采购平台挂网，但在定点零售药店销售的医保目录内药品，以加价率不超过实际采购票据价格的15%作为医保支付标准。未挂网和集采的中药饮片以加价率不超过实际采购票据价格的25%作为医保支付标准。

4.医疗器械（含医用耗材、辅助器具）不纳入定点零售药店门诊统筹支付范围。

实际采购票据和价格由药店通过系统上传，提交经办机构确认和维护。

（三）探索建立门诊统筹总额预算管理。要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理,充分发挥医保基金的激励约束作用。

（四）加强门诊统筹医保服务协议管理。各级医保经办机构要适应职工医保门诊共济保障机制改革新形势，及时签订补充医保服务协议，完善协议条款和强化指标约束，引导定点零售药店规范提供用药保障服务。要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的日常监管和考核，开展年度绩效评价，考核评价结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。要积极探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围和协议管理。

（五）做好门诊统筹费用审核结算。各级医保经办机构要加强日常管理，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保审核结算，并及时拨付费用。定点零售药店应按要求向医保部门上传医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。

四、明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策

（一）加强药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性,加强自律。支持纳入门诊统筹的定点零售药店通过自治区药品采购平台采购药品，鼓励参与药品集中带量采购，倡导参考自治区医药采购平台价格销售医保药品。

（二）加强处方流转管理。按照《关于开展外配处方流转服务管理工作的通知》要求，依托医保信息平台加快医保电子处方流转落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到门诊统筹定点零售药店和“双通道”药店。鼓励定点零售药店与定点医疗机构（含依托实体定点医疗机构的互联网医院）合作，扩展处方流转途径。定点医疗机构可为符合条件的患者按规定开具长期处方，最长可开具12周。

（三）加强基金监管。强化对定点零售药店支付范围、医保费用的监管，坚持分类管理与分级负责相结合，统筹做好线上、线下监管，依法依规严肃查处违法违规行为，情节严重的移交司法机关。提升基金监管效能，加大信息化支持，稳步推进零售药店视频监控“云监管”。

五、强化组织保障

（一）加强组织领导。各地（市）医保部门要承担主体责任，及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，完善相关配套措施。自治区医保局将加强对各地（市）的指导和督促，开展专项工作调度，确保政策落地，切实提高人民群众看病就医便利性。

（二）做好政策宣传。要加大宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，增强政策宣传的针对性、时效性，提高参保人员的政策知晓度。坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理购药，营造良好就医购药环境。

（三）强化部门协同。医保部门要主动加强与当地相关部门的协调联动，完善处方流转、药品配备、数据衔接、规范行为等相关政策措施，打通落地环节，形成工作合力，稳步提高参保人员就医用药保障水平。

本通知自2023年8月1日起执行。

自治区医疗保障局办公室

2023年7月20日