《西藏自治区关于健全基本医疗保险参保

长效机制的实施意见》政策解读

为全面贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医保制度基础，经西藏自治区人民政府同意，今年6月23日，自治区医疗保障局、财政厅、税务局等16部门联合印发了《西藏自治区关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），现就有关政策解读如下。

一、《实施意见》出台背景

全民参保是充分实现更好医疗保障的基础和基石。近年来，随着我区医疗保障制度改革的持续深化，多层次医疗保障制度体系更加健全，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷。截至2025年10月底，全区基本医保参保人数354.35万人，创基本医保参保人数新高，参保率稳定在95%以上，为实现病有所医、病有所保发挥了至关重要的作用，也为防止因病返贫、因病致贫兜牢了安全防线。但在制度运行过程中也还存在一些问题，比如居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约，部分群众对基本医保的共济性质、保障功能等情况还缺乏必要的了解。为有效解决这些问题，结合国家层面出台的相关政策和西藏实际，自治区医疗保障局会同相关部门研究制定了《实施意见》。

二、《实施意见》主要特点

《实施意见》坚持以人民为中心的发展思想，立足西藏实际，从完善政策措施、优化管理服务、强化部门协同、完善保障体系等4个方面提出13项举措，以切实解决好群众看病就医后顾之忧。主要特点：一是聚焦重点群体。在参保制度上，重点聚焦城乡居民医保，尤其聚焦大学生、新生儿等群体，创新提出一系列有力有效的参保机制。二是着眼协同联动。对部门信息共享、协同推动参保扩面、改善群众就医体验等作出了制度性安排，清晰明确各部门职责。三是重视激励约束。连续参保有激励，没看病没花医保基金的有奖励，为断保后的变动待遇等待期提供了修复机制，职工医保个人账户共济范围扩大，进一步加强门诊保障；断保骗保有约束，对未连续参保缴费的居民设置待遇等待期并降低大病保险最高支付限额，对欺诈骗保的参保人员，根据骗取金额提高居民大病保险（职工大额医疗补充保险或公务员医疗补助）起付线。四是优化医保服务。健全“一人一档”全民参保数据库，持续深入推进医疗保障领域“高效办成一件事”，推动基层医疗机构联网结算，开展医保码、社会保障卡、移动支付等智能化医保服务应用。

三、《实施意见》主要内容

一是继续全面放开在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。全面落实持居住证、出生医学证明参加居民医保政策。灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可以选择参加职工医保或居民医保。

二是推进大学生参保扩面。新入学大学生、技工院校学生可根据当年个人缴费标准按照学制一次性趸交居民医保费，趸交期内调整缴费标准的，个人不再补缴。积极将符合条件的校内医疗机构纳入基本医疗保险定点范围，为大学生就医和费用结算提供方便快捷服务。

三是继续对“60、65”人员（女性年满60周岁、男性年满65周岁）、医疗救助对象、边境居民以及获得“遵行四条标准”先进个人和集体的僧尼等群众，按规定对居民医保个人缴费给予分类资助。

四是加强门诊待遇保障并向基层医疗机构倾斜，取消定点乡（镇、街道）卫生院、村卫生室（社区卫生服务中心）基本医疗保险普通门诊起付标准。

五是建立“两个激励”机制。自2025年起，对连续参保人员和上年度医保基金零报销人员提高大病保险支付限额，累计提高总额度不超过我区居民大病保险封顶线的20%；继续落实“长缴多报”激励，实施自治区级统筹后在藏连续不间断缴满10年及以上的，提高报销比例3%。

六是建立“两个约束”机制。自2025年起，对未连续参保缴费的居民设置待遇等待期并降低大病保险最高支付限额，累计降低总额度不超过我区居民大病保险封顶线的20%；对参与欺诈骗保的参保人员，根据骗取金额提高居民大病保险（职工大额医疗补充保险或公务员医疗补助）起付标准，起付线提高金额按照每次查处骗取金额累加计算。

七是设置灵活就业人员参加职工医保缴费待遇等待期，避免居民医保断保人员因设置待遇等待期而投机参加职工医保。

八是优化新生儿待遇享受政策。自2025年起，新生儿参保由医疗救助基金按最高缴费档次予以资助，享受“出生一件事”参保服务。

九是通过数据共享建立健全“一人一档”全民参保数据库，全面摸清底数，及时掌握全区户籍人口、常住人口、参保人员、未参保人员等信息，为实施全民参保打牢基础。

十是提高医保服务能力和改善群众就医体验。深入推进医疗保障领域“高效办成一件事”，推进线下服务“只进一门”，线上服务“一网通办”。开展医保码、社会保障卡、移动支付等智能化医保服务应用，持续为参保对象、两定机构、医药企业提供优质便捷高效的医保公共服务。及时将自愿申请且符合条件的村卫生室、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构纳入医保协议管理范围，推动实时联网结算。