《关于做好职工自愿使用医保个人账户资金

购买商业健康保险和意外伤害保险工作

的通知》政策解读

为贯彻落实党的二十届三中全会关于“发挥各类商业保险补充保障作用”的战略部署，按照自治区党委、政府关于深化医疗保障制度改革的工作要求，为进一步发挥商业保险对基本医疗保障的补充作用，满足干部职工及其近亲属多元化医疗需求，近日，自治区医疗保障局联合西藏金融监管局印发《关于做好职工自愿使用医保个人账户资金购买商业健康保险和意外伤害保险工作的通知》（以下简称《通知》），现就有关政策解读如下：

一、《通知》出台的依据和意义

根据自治区人民政府印发《西藏自治区人民政府关于印发西藏自治区城镇职工医疗保障待遇调整暂行办法的通知》（藏政发〔2019〕21号）规定，职工医保个人账户可用于支付参保人员购买商业健康保险和意外伤害保险产品（经保险监管部门审批或备案的产品）费用，但不包含带有投资理财性质、保险期内返还条款的产品。此项政策实施初期，受制于当时国家和自治区未建成统一的医保信息平台、商业保险公司与医保支付结算未能实现对接联网等因素，参保人员使用个人账户购买商业保险产品存在诸多不便，各地医保部门和参保人员对产品是否带投资理财性质和返还条款的选择甄别也存在一定困难。自治区医保部门聚焦参保人员需求和工作中存在的短板弱项，会同金融监管部门在广泛征集产品、公司自愿申请、严格审核把关、优选产品内容等工作基础上，确定了我区符合条件的可供参保人员选择购买的产品目录。同时，将西藏医保信息平台个人账户支付系统与保险公司信息系统实现联网对接，参保人员可在手机等移动终端上完成购买和支付，为参保人员个人账户购买商业保险提供了高效医保服务，提升便捷性和可及性，不断满足参保人员多元化医疗需求。

二、《通知》主要内容

（一）支付政策。参加我区职工基本医疗保险的参保人员，按照本人自愿原则，可通过个人账户结余资金为本人或个人账户家庭共享成员购买公布的商业健康保险和意外伤害保险。参保人员购买商业保险产品个人账户余额须在3000元以上，年度内最高支付限额为1500元，超出支付限额的费用由参保人员自行承担。

（二）购买服务。自治区医疗保障局在确保信息安全、保险公司满足联网结算条件的前提下，通过保险公司信息系统与医保信息平台对接，供参保人员选购商业保险产品，并实现联网结算。各级医保经办机构按照服务协议做好与商业保险公司资金结算，为参保人员提供更加高效的医保服务。

（三）产品目录。根据区内各商业保险公司申报情况，经国家金融监督管理总局西藏监管局、自治区医疗保障局审核，商业保险均为保险监管部门审批或备案的产品，且不带有任何投资理财性质和保险期内返还条款。

（四）相关责任。本《通知》公布的商业保险产品的具体内容（包括保费、保额、保障内容）以保险条款为准，由商业保险机构负责解释，受保险业监督部门监管。参保人员自愿购买产品后，与商业保险机构以合同（协议）方式约定双方责任、权利、义务，相关行为的责任主体为参保人员个人和商业保险公司。

（五）工作要求。各地（市）医疗保障和金融监管部门要根据自治区统一部署，积极为参保人员个人账户购买商业保险提供高效医保服务。承保商业保险公司要主动服务参保人员，依法履行保险合同约定的赔偿或给付义务，坚持正面宣传，强化内部管理和系统建设，杜绝误导参保人员行为，做到产品宣传到位、销售渠道便捷、理赔服务及时。