自治区高级人民法院、自治区医疗保障局联合发布依法惩治涉医保基金违法犯罪典型案例

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。侵吞、骗取医保基金等违法犯罪行为，严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。近年来，西藏法院和医疗保障行政部门立足各自职责，依法办理了多起涉医保基金违法犯罪案件，严厉打击了相关违法犯罪行为，有力维护了广大人民群众的医疗权益，有力保障了医保基金规范管理。区高法院联合区医保局选取5起警示案例，旨在提醒医疗机构、参保人员、医保基金管理人员、经办人员切实提高法律意识，规范管理、使用医保基金，发挥医保基金的效用。

一、被告人张某等人诈骗案

——医疗机构工作人员骗取医疗保障基金

【基本案情】

被告人张某系某医院唯一股东、实际经营者，被告人李某、王某、陈某、吴某系该医院管理人员，被告人赵某系该医院某科实际管理人员，被告人周某系该医院某科护士长。2021年至2023年，张某为追求高额利润，安排吴某等人以持医保卡到该医院治疗某疾病可免费诊疗、接送、就餐等为诱饵招揽患者。张某、李某在医护人员不足、诊疗无法正常开展的情况下，要求医护人员通过增加诊疗服务项目和次数提高患者就诊费用。吴某在张某的授意下，安排赵某、陈某、王某、周某组织医护人员虚构诊疗单据、检查报告，骗取医保基金。经审计，张某、李某、赵某既遂金额为700余万元，未遂金额200余万元，其他被告人既遂金额亦达到100万元以上。

【裁判结果】

一审法院经审理认为，被告人张某等七人以非法占有为目的，通过虚增诊疗项目、伪造虚假诊疗单据及检查报告等方式骗取医保基金，均已构成诈骗罪。张某等被告人诈骗数额特别巨大，应依法惩处。在共同犯罪中，张某、李某、赵某起主要作用，系主犯；王某、吴某、陈某、周某起次要或者辅助作用，系从犯，依法予以减轻处罚。张某等七人涉案金额均包含未遂部分，依法可以从轻处罚。综上，以诈骗罪分别判处张某等七人十五年至三年不等有期徒刑，并处五十万元至五千元不等罚金；扣押的犯罪所得700余万元退还医疗保障部门。宣判后，张某等五人提出上诉。二审法院依法驳回上诉，维持一审定罪量刑。判决已发生法律效力。

【警示意义】

本案是一起医疗机构投资人员伙同医疗机构从业人员骗取医保基金的典型案件，涉案金额特别巨大，严重侵害医保基金安全与群众切身利益。人民法院依法严惩组织者、直接责任人，彰显对医保骗保犯罪零容忍态度。本案警示医疗行业主体要依法经营，规范医疗服务行为、如实申报医保基金结算，坚守医疗行业法律底线。医疗从业人员须强化法治思维、恪守职业底线，摒弃“听从安排即无责任”的错误观念，主动抵制违规违法行为，依法规范执业。医保监管部门须持续强化基金监管，健全服务项目审核、费用核查机制，积极引导社会监督，凝聚多方监管合力，从源头防范医保诈骗。

二、被告人扎某贪污案

——基层公职人员侵吞群众缴纳医保基金

【基本案情】

2016年至2020年，被告人扎某（某乡政府科员）在负责代收该乡医疗保险及养老保险费用期间，利用职务上的便利，收取该乡十个行政村村民上缴的医疗保险、养老保险金后，采取“实收少缴”“实收不缴”方式在缴费系统上虚假填报，从中侵吞村民的医疗保险和养老保险资金，数额巨大。案件审理期间，扎某退赔全部违法所得。

【裁判结果】

法院经审理认为，被告人扎某身为国家机关工作人员，利用职务上的便利，侵吞群众缴纳的医疗保险和养老保险资金，其行为已构成贪污罪，依法应予惩处。扎某如实供述自己罪行，依法可以从轻处罚；退赔相关资金，依法可以酌情从轻考量；在审查起诉阶段自愿签署认罪认罚具结书，依法可以从宽处理。综上，以贪污罪判处扎某有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金二十万元。判决已发生法律效力。

【警示意义】

本案是基层公职人员侵吞群众医疗、养老保险金的典型“蝇贪蚁腐”案件。被告人利用职务便利，通过“实收少缴”“实收不缴”方式侵吞民生资金，严重侵害群众切身利益，损害党和政府形象。本案审判有力守护群众“救命钱”“养老钱”，彰显了法院对群众身边腐败问题零容忍的坚定态度，警示基层干部严守纪法底线。

三、被告人平某诈骗案

——参保人员骗取医疗保障基金

【基本案情】

2017年至2020年，被告人平某通过他人伪造12套虚假住院医疗票据，多次向医疗保障经办机构申报报销，骗取医疗保险基金，数额巨大。

【裁判结果】

法院经审理认为，被告人平某以非法占有为目的，使用虚假票据骗取公共财物，其行为已构成诈骗罪，依法应予惩处。根据平某的犯罪事实、性质、情节和对于社会的危害程度，以诈骗罪判处平某有期徒刑七年，并处罚金八千元；追缴平某违法所得，退还医疗保障部门。判决已发生法律效力。

【警示意义】

本案是一起参保人员利用虚假医疗票据骗取医疗保障基金的诈骗案件。被告人使用伪造的医疗票据违规报销，套取医保基金，侵害了医保基金安全。本案的审判体现了从严惩治的导向，被告人不但要依法承担刑事责任，还需退缴违法所得，有力地震慑欺诈骗保行为。本案也警示广大参保人员必须诚信就医、合规报销，任何伪造、使用虚假票据骗取医保基金的行为，终将难逃法网。

 四、某医院违法违规使用医保基金案

【基本案情】

2024年4月，医保部门接到群众举报，反映某医院涉嫌违法违规使用医保基金。经核查，该医院存在伪造医学文书、串换诊疗项目、重复收费等9类违法违规行为，共计违法使用医保基金12万余元，其中欺诈骗保金额2000余元。

【处理结果】

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《西藏自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，作出如下处理：1.追回违法违规使用的医保基金12万余元；2.处以骗保金额3倍行政罚款6000余元；3.暂停该医院医保定点医疗机构服务协议6个月，暂停期间不得开展医保结算业务；4.责令该医院限期完成整改；5.将该医院违规问题纳入年度信用评价体系。

【警示意义】

本案是定点医疗机构违法违规使用医保基金的典型案例，暴露出部分医疗机构对医保基金“红线”意识淡薄。定点医疗机构是医保基金使用的第一责任人，必须严格落实自我管理责任，规范诊疗和收费行为，坚决杜绝“钻空子”“打擦边球”的侥幸心理。无论是伪造文书还是虚构服务，只要触碰欺诈骗保红线，必将面临行政处罚；情节严重的将依法追究刑事责任。各定点医药机构要从此案中汲取深刻教训，坚决破除“罚不责众”“小错不究”的侥幸心理，清醒认识到当前医保监管“严”的基调、“紧”的态势和“重”的处罚，切实做到知敬畏、存戒惧、守底线，切勿因小失大。

五、参保居民冒用他人医保凭证就医案

【基本案情】

2026年初，医保部门在日常智能监控筛查中发现，参保人员阿某存在异常就医结算记录。经核查，阿某因本人身体原因及个人账户余额不足，借用好友桑某的医保凭证在某定点医疗机构门诊就医并刷卡结算，违规报销应由个人承担的医疗费用7000余元。

【处理结果】

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，作出如下处理：1.对冒用他人医保凭证就医者阿某，暂停其医保凭证联网结算服务3个月，追回违规使用的医保基金7000余元；2.对出借医保凭证者桑某，暂停其医保凭证联网结算服务3个月。

【警示意义】

本案看似是朋友间的“帮忙”，实则是触犯法律的“双输”行为，已构成违法，此类行为轻则面临医保停用和高额罚款，重则将以诈骗罪被追究刑事责任。本案提醒所有参保人员，一定要树立正确的医保基金使用意识，妥善保管自己的医保凭证，不借予他人使用，坚决杜绝冒用他人医保凭证就医购药，共同维护医保基金的安全稳定运行。