拉萨市现代妇产医院违规结算医保基金案

2021年5月，拉萨市医疗保障局收到自治区医疗保障局移交线索，反映拉萨现代妇产医院利用四楼养生会所涉嫌骗保。拉萨市医疗保障局通过暗访后会同市卫健委、市场监管局等部门对该院开展了现场调查核实及取证工作。经查明，该院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和从事理疗工作的人员均无相关资证等违法违规行为，涉及医保基金合计397485.6元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规结算的医保基金，并依法处以2倍行政罚款；2、责令该院暂停中医科医疗保障基金支付12个月。目前，损失的医保基金397485.6元已追回，2倍行政罚款794971.2元已全部缴纳。

日喀则市白朗县参保人确某骗保案

2021年3月，日喀则市白朗县医疗保障局发现白朗县城乡居民确某在三六三医院住院票据涉嫌造假。日喀则市白朗县医疗保障局为核实确某在2020年提交两份三六三医院报销单据真假，给院方发协助调查函调查该参保人实际住院时间及费用。日喀则市白朗县医疗保障局收到院方复函后，确定确某两份报销单据均属假票据，于是组织调查组对当事人进行现场询问，当事人承认其票据造假的事实，如实讲述了原因和过程，调查组作了详细的笔录。经核实，确某在2020年9月和11月两次提供虚假票据，共骗取医保基金21342.61元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：责令确某退回骗取的医保基金21342.61元，并处骗取金额的2倍行政罚款42685.22元。2021年10月，按照西藏自治区日喀则市白朗县检察院要求，将案件线索移送公安机关进一步侦查。目前，损失的医保基金21342.61元已追回，行政罚款42685.22元已全部缴纳。

日喀则市白朗县参保人尼某骗保案

2021年3月，日喀则市白朗县医疗保障局在核查一起骗保案件时，发现陪护人员尼某以伪造医疗文书等方式骗取医保基金，2017年至2020年共骗取医保基金260789.67元，骗取医疗救助资金44151.81元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》，2021年11月，当地医保部门将案件线索移送公安机关进一步侦查。

昌都市芒康县仁一济大药房违规结算

医保基金案

2021年1月，昌都市医疗保障局根据自治区医疗保障局移交线索进一步调查，发现昌都市芒康县仁一济大药房（昌都市卡若区仁一济大药房芒康县分店）为邻近的朵颜日化店提供刷卡服务套取医保基金，涉及医保基金合计13398.8元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规结算的医保基金13398.8元，并处骗取金额的二倍行政罚款26797.6元；2、下发整改通知书，要求该药房自2021年2月起将每次入库单报芒康县医疗保障局进行备案，以便督查检查。目前，损失的医保基金13398.8元已追回，行政罚款26797.6元已全部缴纳。

那曲市那曲浩泽仁和大药房违规结算

医保基金案

2021年3月，那曲市医疗保障局核查，发现那曲浩泽仁和大药房存在留存参保人员医保卡，将不属于医保基金支付范围的化妆品、生活用品串换为医保支付项目违规结算医保基金。依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规结算的医保基金60295.4元；2、中止医保协议6个月；3、约谈负责人，并要求限期整改存在的问题。目前，损失的医保基金60295.4元已追回。

拉萨康爱大药房、拉萨康吉大药房、拉萨

蓝海药品销售有限公司因法人失信

被解除医保协议

2021年9月，拉萨市医疗保障局到定点零售药店开展贯标数据工作，在比对中国执行信息公开网法人身份证基本信息时，发现拉萨康爱大药房、拉萨康吉大药房、拉萨蓝海药品销售有限公司等3家定点零售药店法人均被列入失信被执行人名单中。当地医保部门处理如下：解除拉萨康爱大药房、拉萨康吉大药房、拉萨蓝海药品销售有限公司《基本医疗保险定点零售药店服务协议》。