西藏自治区医疗保障局 卫生健康委员会关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理工作的通知

各地（市）医疗保障局、卫生健康委，各相关定点医药机构：

为确保国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，不断提升谈判药品的供应保障水平，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。按照国家医疗保障局、国家卫生健康委员会《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，结合我区实际，现就建立我区谈判药品“双通道”管理机制通知如下。

一、提高认识，增强主动性协同性

国家医保药品谈判是党中央、国务院的重大决策部署。谈判药品落地涉及广大参保患者切身利益，对更好满足临床需求，提升医保基金使用效能具有重要意义。按照深化医改工作部署，为适应国家医保药品谈判常态化，提升谈判药品的供应保障水平，我区全面建立谈判药品“双通道”管理工作。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。各级医疗保障、卫生健康部门要切实提高政治站位，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，统一思想、高度负责、密切配合，加强对定点医药机构的引导、管理和监督，自觉适应医保药品目录调整常态化、管理精细化的要求，积极主动做好谈判药品落地的统筹协调和组织实施工作，切实提高谈判药品的可及性，增进人民健康福祉。

二、纳入我区“双通道”管理的谈判药品

综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对谈判药品(含同通用名仿制药和生物类似药，下同)施行“双通道”，国家公布的协议期内所有谈判药品均纳入我区“双通道”管理，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用谈判药品，施行统一的支付政策。自治区根据国家医保药品目录中谈判药品的调入、调出情况，对我区纳入“双通道”管理的谈判药品进行调整。各地（市）医保部门要做好国谈药品“双通道”管理与现行住院、门诊特殊病种、门诊统筹的政策衔接，确保待遇不降低。

三、夯实医疗机构主体责任

定点医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制。自新版目录正式公布后，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，在自治区药品集中采购平台有需必采、应配尽配。目前临床有使用需求但尚未配备的医疗机构，要在年底前一次性配备。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。对于暂时无法配备的药品，要建立健全处方流转机制，通过“双通道”等渠道提升药品可及性。要健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，确保谈判药品合理使用。

四、促进定点医疗机构合理配备使用谈判药品

医保部门要加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。要科学设定医保总额，对谈判药品不纳入定点医疗机构总额范围。对实行支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。要提升精细化管理能力和水平，科学测算基金支付额度，综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整，保障患者基本用药需求。

卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

五、将符合条件的定点零售药店纳入“双通道”管理

充分发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，与定点医疗机构互为补充，形成谈判药品供应保障合力。定点医疗机构暂时无法配备的谈判药品，应执行处方外配制度，明确相关药品的医师责任，根据参保人员合理需求，按规定开具谈判药品电子处方，对患者进行复查评估、用药指导等工作。2021年12月底前，原则上具备条件的地（市）域内至少有1家“双通道”药店，并及时主动向社会公开。建立健全“双通道”定点零售药店动态调整机制，适度竞争、有进有出。纳入“双通道”管理的定点零售药店要按供应能力和协议要求规范配备谈判药品。

“双通道”定点零售药店，须按照国家医疗保障信息平台定点医药机构接口规范与国家统一医保信息平台直连对接，实现电子处方流转及追溯，或自建功能完善的、能够与国家统一医保信息平台直连对接的“进、销、存”系统，真实、全面、准确、实时上传药品“进、销、存”数据和结算费用；所售谈判药品价格不得高于国家谈判确定的医保支付标准。各地（市）要结合当地实际，坚持“公开、公平、公正”的原则，确定“双通道”定点零售药店遴选标准和程序，各地医保经办部门要将符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，将具备相应物流、仓储等“冷链系统”设备条件和管理经验，对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理。

六、推进医保信息平台定点医药机构管理子系统建设

自治区医疗保障局进一步推进国家统一医保信息平台定点医药机构管理子系统建设，定点医疗机构和使用自建系统的“双通道”定点零售药店要按照医疗保障信息平台定点医药机构接口规范，与医保信息平台实现完整对接。“双通道”定点零售药店应按照要求及时、如实上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息和药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。各级医保基金监督部门和经办机构应加强对“双通道”定点零售药店的监管，定期对“双通道”定点零售药店谈判药品“进、销、存”情况开展检查。

七、加快实现电子处方流转

自治区医疗保障局使用国家医疗保障信息平台西藏平台处方流转中心，实现医保经办机构、定点医疗机构、“双通道”定点零售药店信息互通。定点医疗机构开具电子处方后（精神类药品除外），通过国家医疗保障信息平台定点医药机构接口上传至医保信息平台，按照参保人员需求，流转至“双通道”定点零售药店，参保人员购药后，完成医保信息结算。医保信息平台与“双通道”定点零售药店进行结算，实现医保结算全流程支付，参保人员只需支付个人负担的费用。各地（市）要以处方流转为核心，实现参保人员用药行为全过程监管。

八、确保用药安全

定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范，保证临床用药安全。“双通道”定点零售药店要建立谈判药品质量安全全程追溯机制，落实存储、配送等环节安全责任，确保谈判药品质量安全。对储存等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务。“双通道”定点零售药店所售谈判药品出现质量问题，立即解除“双通道”医保服务协议，并将有关问题线索移交相关部门严格追究责任。

九、待遇享受及费用清算

参保人员在定点医疗机构住院和治疗门诊特殊病期间按“双通道”在定点零售药店购药，按照住院和门诊特殊病政策享受相同的医保待遇。定点医疗机构医保医师开具处方（电子处方）时，要标明就医类别，其中，职工医保执行全区统一待遇政策，城乡居民医保住院、普通门诊统筹和门诊特殊病执行各地（市）待遇政策。通过电子处方流转在“双通道”定点零售药店购药产生的医保费用，由医保经办机构与“双通道”定点零售药店结算，以现有按项目结算方式予以清算。

十、统筹推进政策落地

各地、各部门要牢固树立以人民为中心的发展思想，将谈判药品“双通道”管理各项举措抓牢抓实，确保政策落实落地，为参保人员提供更加便捷高效的服务。加强对定点医药机构用药行为的监督和管理，督促、指导定点医药机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用谈判药品。要强化基金监管，进一步提高医保基金使用效率。要加强政策宣传，合理引导社会预期，营造良好的舆论氛围。

十一、强化宣传培训

各地、各部门要建立健全与新闻媒体、患者等的沟通机制，加强政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期，积极营造各方面理解、支持谈判药品落地的良好舆论氛围。定期开展政策和业务培训，加强对定点医药机构和医务人员的指导，按规定积极妥善处理患者反映的诉求和问题。

各地在执行中遇到重大问题，请及时向自治区医疗保障局、自治区卫生健康委员会报告。

西藏自治区医疗保障局  西藏自治区卫生健康委员会

2021年12月31日